通知公告
医院新闻
社会新闻
医学期刊
视频中心
天使风采
医院刊物
医院动态
通知公告
生命禁区的救护者 记我院两例高龄冠心病患者冠脉搭桥手术
发布日期:2014年05月28日 来源:云南圣约翰医院 阅读:2331
分享到:

生命禁区的救护者

 

记我院两例高龄冠心病患者冠脉搭桥手术

 

   云南圣约翰医院

 

    随着国人寿命的增加,高龄冠心病患者日益增多,其中部分患者需要行冠脉搭桥手术;通常认为高龄并不构成手术的禁忌症,但高龄确实是手术高危因素,由此导致围手术期死亡率与并发症发生率增加。近期,云南圣约翰医院心脏中心完成了两例80岁以上的高龄患者的冠脉搭桥手术治疗,现对诊疗经过总结、报道如下:

    病例一:

    患者男性、83岁,主因“反复胸闷、心悸3年余,加重1周”以“冠心病”收入我院心脏中心。患者既往有2型糖尿病14年、使用胰岛素控制血糖。入院后行化验检查发现血肌酐升高,进一步行24小时内生肌酐清除率检查提示:50ml/min。心脏超声:左室舒张末径47mm、射血分数57%。冠脉造影提示“冠心病、左主干加三支病变”(图一)。

    术前诊断:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、左主干加三支病变、窦性心律、心界不大、心功能Ⅱ级(NYHA);2、2型糖尿病;3、慢性肾脏病。

    患者在全麻下接受非体外循环冠脉搭桥手术,取胸骨正中切口、游离左侧乳内动脉,使用微创内窥镜的方法获取右下肢大隐静脉;在心脏跳动下搭桥三根:乳内动脉—前降支(Lima-LAD)、后降支—大隐静脉—升主动脉(PDA-SVG-AO)、钝缘支—大隐静脉—升主动脉(OM-SVG-AO)。手术过程顺利,术后安返ICU。

    术后呼吸机使用时间18小时、ICU停留时间5天,于术后第19天顺利出院。患者于术后第1天出现房颤心律,经胺碘酮治疗后可转复为窦性心律,其后间断有房颤发作,术后第10天后未再有房颤发作;出院前心脏超声:左室舒张末径44mm、射血分数55%。

 

    病例二

    患者男性、82岁,主因“反复胸闷4年余、再发2周”以“冠心病”收入我院。既往有高血压病史10余年。入院后心脏超声提示:左室舒张末径47mm、射血分数52%;颈动脉超声提示:双侧颈动脉斑块形成、左侧为重狭窄率约60%;24小时动态心电图提示:窦性心律、阵发性心房纤颤;行冠脉造影提示:冠心病、左主干加三支病变(图三);胸部CT提示:升主动脉钙化。

 

    术前诊断:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、左主干加三支病变、阵发性房颤心律、心界不大、心功能Ⅱ级(NYHA);2、高血压病;3、周围血管病变。

    患者在全麻下接受非体外循环冠脉搭桥手术,取胸骨正中切口、游离左侧乳内动脉,使用微创内窥镜的方法获取右下肢大隐静脉;术中探查发现升主动脉根部存在斑块,在近端吻合装置辅助下完成桥血管与升主动脉的吻合;在心脏跳动下搭桥三根:乳内动脉—前降支(Lima-LAD)、后降支—大隐静脉—升主动脉(PDA-SVG-AO)、回旋支—大隐静脉—升主动脉(Lcx-SVG-AO)。手术过程顺利,术后安返ICU。

    术后呼吸机使用时间10小时、ICU停留时间5天,于术后第13天顺利出院。患者于术后反复出现阵发性房颤心律,给予胺碘酮治疗7天后,未再有房颤发作;出院前心脏超声:左室舒张末径48mm、射血分数52%。

    病例讨论:

    正如本文开始所谈到的,高龄并不是冠脉搭桥手术的禁忌症,综合文献报道,接受冠脉搭桥手术的高龄患者术后生活质量明显提高、急性心血管事件明显减少,因此笔者不赞同患者仅仅因为高龄就放弃外科手术。但高龄冠心病患者确实是一类特殊患者群,通常这类患者在病情上有以下特点:1)冠脉病变偏重;2)合并疾病偏多;3)经常存在重要脏器功能不全,即使脏器功能正常,术后也容易失代偿。

    第一例患者术前存在肾功能不全,而且在整个围手术期血尿素氮都高于正常;第二例患者术前存在包括升主动脉、颈动脉在内的明显的周围血管病变,围手术期脑卒中的风险大;因此对于这两例患者,都选择了非体外循环冠脉搭桥手术,对于第二例患者还使用了近端吻合装置,避免了使用侧壁钳可能导致的升主动脉斑块破裂.

    为进一步减少手术创伤、缩短术后卧床时间,两例患者均使用了内窥镜获取大隐静脉技术(图五),目前对于该项技术尚存在一定程度的争议,争议主要集中在获取大隐静脉的质量方面。笔者所在的心外科团队从2004年开始使用该项技术,早期通过电镜扫描的方法与传统的切开获取的大隐静脉比较,未见明显差异;近期通过对10年来累计的病例进行回顾性分析,也未见临床结果差异;因此,笔者更倾向于对于合适的患者积极使用该技术。

    冠脉搭桥术后房颤的发生率在25%左右,高龄患者的术后房颤发生率更高,两例患者在围手术期均使用了β受体阻滞剂,但术后仍然有房颤心律发作;高龄患者术后出现房颤应进行心律转复,但笔者认为应慎重选择胺碘酮的每日剂量,如果使用常规剂量往往会导致心动过缓。

    病例总结:

    对于有手术指征的高龄冠心病患者,应积极进行手术治疗;同时围手术期细致的临床观察、合理的术式选择、以及谨慎的药物处理是手术成败的关键。