生命禁区的救护者
记我院两例高龄冠心病患者冠脉搭桥手术
云南圣约翰医院
随着国人寿命的增加，高龄冠心病患者日益增多，其中部分患者需要行冠脉搭桥手术；通常认为高龄并不构成手术的禁忌症，但高龄确实是手术高危因素，由此导致围手术期死亡率与并发症发生率增加。近期，云南圣约翰医院心脏中心完成了两例80岁以上的高龄患者的冠脉搭桥手术治疗，现对诊疗经过总结、报道如下：
病例一：
患者男性、83岁，主因“反复胸闷、心悸3年余，加重1周”以“冠心病”收入我院心脏中心。患者既往有2型糖尿病14年、使用胰岛素控制血糖。入院后行化验检查发现血肌酐升高，进一步行24小时内生肌酐清除率检查提示：50ml/min。心脏超声：左室舒张末径47mm、射血分数57％。冠脉造影提示“冠心病、左主干加三支病变”（图一）。
术前诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、左主干加三支病变、窦性心律、心界不大、心功能Ⅱ级（NYHA）；2、2型糖尿病；3、慢性肾脏病。
患者在全麻下接受非体外循环冠脉搭桥手术，取胸骨正中切口、游离左侧乳内动脉，使用微创内窥镜的方法获取右下肢大隐静脉；在心脏跳动下搭桥三根：乳内动脉—前降支（Lima-LAD）、后降支—大隐静脉—升主动脉（PDA-SVG-AO）、钝缘支—大隐静脉—升主动脉（OM-SVG-AO）。手术过程顺利，术后安返ICU。
术后呼吸机使用时间18小时、ICU停留时间5天，于术后第19天顺利出院。患者于术后第1天出现房颤心律，经胺碘酮治疗后可转复为窦性心律，其后间断有房颤发作，术后第10天后未再有房颤发作；出院前心脏超声：左室舒张末径44mm、射血分数55％。
病例二
患者男性、82岁，主因“反复胸闷4年余、再发2周”以“冠心病”收入我院。既往有高血压病史10余年。入院后心脏超声提示：左室舒张末径47mm、射血分数52％；颈动脉超声提示：双侧颈动脉斑块形成、左侧为重狭窄率约60％；24小时动态心电图提示：窦性心律、阵发性心房纤颤；行冠脉造影提示：冠心病、左主干加三支病变（图三）；胸部CT提示：升主动脉钙化。
术前诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、左主干加三支病变、阵发性房颤心律、心界不大、心功能Ⅱ级（NYHA）；2、高血压病；3、周围血管病变。
患者在全麻下接受非体外循环冠脉搭桥手术，取胸骨正中切口、游离左侧乳内动脉，使用微创内窥镜的方法获取右下肢大隐静脉；术中探查发现升主动脉根部存在斑块，在近端吻合装置辅助下完成桥血管与升主动脉的吻合；在心脏跳动下搭桥三根：乳内动脉—前降支（Lima-LAD）、后降支—大隐静脉—升主动脉（PDA-SVG-AO）、回旋支—大隐静脉—升主动脉（Lcx-SVG-AO）。手术过程顺利，术后安返ICU。
术后呼吸机使用时间10小时、ICU停留时间5天，于术后第13天顺利出院。患者于术后反复出现阵发性房颤心律，给予胺碘酮治疗7天后，未再有房颤发作；出院前心脏超声：左室舒张末径48mm、射血分数52％。
病例讨论：
正如本文开始所谈到的，高龄并不是冠脉搭桥手术的禁忌症，综合文献报道，接受冠脉搭桥手术的高龄患者术后生活质量明显提高、急性心血管事件明显减少，因此笔者不赞同患者仅仅因为高龄就放弃外科手术。但高龄冠心病患者确实是一类特殊患者群，通常这类患者在病情上有以下特点：1）冠脉病变偏重；2）合并疾病偏多；3）经常存在重要脏器功能不全，即使脏器功能正常，术后也容易失代偿。
第一例患者术前存在肾功能不全，而且在整个围手术期血尿素氮都高于正常；第二例患者术前存在包括升主动脉、颈动脉在内的明显的周围血管病变，围手术期脑卒中的风险大；因此对于这两例患者，都选择了非体外循环冠脉搭桥手术，对于第二例患者还使用了近端吻合装置，避免了使用侧壁钳可能导致的升主动脉斑块破裂.
为进一步减少手术创伤、缩短术后卧床时间，两例患者均使用了内窥镜获取大隐静脉技术（图五），目前对于该项技术尚存在一定程度的争议，争议主要集中在获取大隐静脉的质量方面。笔者所在的心外科团队从2004年开始使用该项技术，早期通过电镜扫描的方法与传统的切开获取的大隐静脉比较，未见明显差异；近期通过对10年来累计的病例进行回顾性分析，也未见临床结果差异；因此，笔者更倾向于对于合适的患者积极使用该技术。
冠脉搭桥术后房颤的发生率在25％左右，高龄患者的术后房颤发生率更高，两例患者在围手术期均使用了β受体阻滞剂，但术后仍然有房颤心律发作；高龄患者术后出现房颤应进行心律转复，但笔者认为应慎重选择胺碘酮的每日剂量，如果使用常规剂量往往会导致心动过缓。
病例总结：
对于有手术指征的高龄冠心病患者，应积极进行手术治疗；同时围手术期细致的临床观察、合理的术式选择、以及谨慎的药物处理是手术成败的关键。
