没有实质性奖罚措施 《规范》等于一纸空文

        看不懂，这是老百姓对病历的普遍印象。卫生部出台的《病历书写基本规范》已实施20天，按规定医生书写时字体必须规范，且要求字迹工整易懂，但笔者调查发现：大多数医生旧习难改，仍然是“天书”横行。值得欣慰与自豪的是，我院自开业就实行了病理电子化。以保障病历规范和医疗安全，同时可减少医疗纠纷的发生。

        “习惯这样写了，难改的”

        朋友因意外受伤到位于人民东路路的一所省级公立医院就诊。当他从急诊外科诊室走出来的时候，手里翻着病历本，皱着眉头、低头看了半天都没看懂。病历本的前几页也一样，字体像蚯蚓一样扭着，“护士都看不懂，曾拿着病历去问医生，甚至药房也看不懂医生开的什么药。”

        笔者接过病历本，除了日期“4月10日”外，整张纸只看懂了一个“骨”字。

        “医生字迹潦草是出了名的，我们看不懂也正常，希望能把我们的病看好就OK了。”但作为患者，还是希望能看懂医生是怎样确诊我们的病情。也有患者由于看懂医生写的“天书”，索性看也不看，直接去付费取药。万一药房一时疏忽拿错了药，患者不就冤枉了。

        目前大部分医生字迹还算工整，但这种工整距离患者能清晰分辨也还有一定距离，而“天书”大多出自资历较深的老医生手中，尤其是老专家。就算在现代化医院已经病历电子化，但老专家不能操作电脑，电脑成了就诊桌上的摆设。

        “习惯这样写了，难改的。”一位不愿意透露姓名的医生说，有时病人太多不得不写“草书”，病人也不会死掐字迹，很少会因此带来纠纷。

        《病历书写基本规范》从3月1日开始实施，要求医生的病历书写必须规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。从调查情况来看，想真正“达标”难度不小。

        一位业内人士一针见血地指出，“虽然有规范，但没实质性的惩罚和奖励措施，等于一纸空文。”

        病历电子化有利医患双方 

        日前，卫生部公布《电子病历基本规范(试行)》，自4月1日起开始实行。据了解，电子病历是一套信息系统，无需医生手写，只需根据电脑中相关系统的规范模式输入即可。

        一年前，来自新加坡的欧雅文教授介绍医院使用电子病历除了人人都知道的传送速度快、共享性好等优点我们暂且不一一说明。建有电子病历的医院，通常医院门诊大厅都设有病历自助打印机，病人看过什么专科、医生在病历上写了啥内容、开了哪些药等，病人可以自己刷一下就诊时使用的条形码，自动打印。

        据介绍，这种电子录入的方式，解决了钢笔、圆珠笔书写，字迹难辨认的问题。然而据了解，中国没几家医院安装实施了真正意义上的系统化的电子病历。原因投资大，对医院建筑、医疗设备等一系列要求颇高，目前对半医院实行的只是病历电子化。欧雅文教授还说，电子病历这一新的科技产物就算在美国，也没有几家医院安装，与中国一样，都处在推行中。

阿娇/文